قانون التأمينات يحدد أربعة حالات تمنع صرف التعويضات للمؤمن عليهم

حدد قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات رقم 148 لسنة 2019 أربع حالات تمنع المؤمن عليه من صرف تعويض الأجر والإصابة. تنص المادة 57 من هذا القانون على أنه لا يحق للمؤمن عليه الحصول على التعويض في حال حدوث إصابة نتيجة لتعمده إصابة نفسه.

كما تسري هذه القاعدة في حالة وجود أي سوء سلوك مقصود من جانب المصاب. ويشمل ذلك جميع الأفعال التي يرتكبها المصاب تحت تأثير المواد المخدرة أو الكحول، بالإضافة إلى أي مخالفات واضحة لتعليمات السلامة في مكان العمل.

استثناءات من القانون

يفرض القانون شروطاً معينة للتمييز بين الحالات. إذا كانت الإصابة أدت إلى وفاة المؤمن عليه أو تعثر عجز دائم يزيد عن 25% من العجز الكامل، فإن هذا يحول دون تطبيق شروط المنع.

إجراءات الإثبات والنظر في العجز

أوضح القانون أيضاً جوانب أخرى تتعلق بتأمين المرض، حيث تنص المادة 82 على مسؤولية جهة العلاج في إخطار المريض أو المصاب بانتهاء العلاج ونسبة العجز المتبقية. ويحق للمريض الاعتراض على تقرير انتهاء العلاج عبر لجنة التحكيم الطبي المعينة وفقاً للقانون.

تلتزم جهة العلاج بإبلاغ صاحب العمل والهيئة بما يتعلق بأيام التغيب عن العلاج، وذلك بناءً على الظروف التي تحددها الهيئة الصحية. كما يعد قرار جهة العلاج بشأن فترة الإجازة المرضية ملزماً لصاحب العمل، مما يعكس أهمية الالتزام بالنظم المتبعة في مجال التأمين الصحي.